Lessen uit de vuurwerkramp

 

 

download hier het hele rapport als word-document (102 kB)

 

 

I. Inleiding

12 januari 2001

Terwijl Enschede volop onderwerp van studie is ten behoeve van externe evaluaties (Inspectierapporten, Commissie Onderzoek Vuurwerkramp), zijn er door het College zelf - meermalen op instigatie van de gemeenteraad - ook verschillende stappen ondernomen om als gemeente lering te trekken uit het gebeurde. Deels geschiedde dat intern door de eigen diensten en afdelingen. De betrokken diensten hebben inmiddels allemaal eigen evaluaties opgesteld die momenteel door de brandweer gebundeld worden. Daarnaast heeft het College externen ingeschakeld.
Het COT maakte een eerste scan van de feiten rond de vergunningverlening en handhaving en stelde daarbij een aantal kritische vragen. De Rotterdamse brandweercommandant Berghuijs bezag hoe de organisatie van de rampenbestrijding en risicomanagement er in de toekomst zou kunnen uitzien. Ten slotte was er de wens het feitelijke proces van vergunningverlening en handhaving in Enschede tegen het licht te laten houden. De Milieudienst Rijnmond (DCMR), die landelijk bekend staat als de organisatie die deze processen het beste heeft georganiseerd, werd bereid gevonden de kwaliteit van de vergunningen en handhaving in het kader van de Wet milieubeheer nader te beschouwen. Het rapport van de DCMR en het rapport Berghuijs, dat reeds eerder is verspreid, zijn als bijlage bij deze nota toegevoegd.

Deze nota ‘Lessen uit de vuurwerkramp’ geeft in belangrijke mate de neerslag weer van deze observaties en beschouwingen uit interne en externe evaluaties. Met de nota wil het College voor de komende jaren de kaders aangeven van het gemeentelijke fysieke veiligheidsbeleid. Dat betreft zowel het voorkomen van veiligheidsproblemen als de voorbereiding voor het geval zich onverhoopt een veiligheidsrisico zou manifesteren.
Deze nota was de Raad reeds eerder toegezegd. Uitgangspunt van deze nota is samenwerking. De geleerde lessen hebben vrijwel allemaal een relatie met samenwerken: samen werken aan fysieke veiligheid; samen werken aan de toekomst. Deze samenwerking dient niet alleen binnen het College gestalte te krijgen; het gaat vooral ook om samenwerking met de gemeenteraad, binnen en tussen de verschillende diensten, met de omliggende gemeenten, met de provincie en het Rijk en uiteraard met alle inwoners van Enschede.
Wij hebben ervoor gekozen de nota op te splitsen in een viertal delen: de maatschappelijke en historische context waarbinnen een en ander zich afspeelt; lessen om calamiteiten te voorkomen; lessen om bij een onverhoopte nieuwe ramp zo goed mogelijk te kunnen reageren; en ten slotte lessen van de na-fase en procedures om ook van dit stadium optimaal te leren.
 


terug
  II. Omgaan met fysieke veiligheid: leermomenten  

I. Maatschappelijke en historische context

I.1 Algemeen
De belangrijkste leermomenten uit deze ramp liggen op het gebied van preventie, vergunningverlening en handhaving. Hoewel binnen de gemeente Enschede vanaf 1997 belangrijke wijzigingen in de aanpak op het onderhavige terrein waren geďnitieerd, moeten wij met de kennis van vandaag - lessen uit de vuurwerkramp en de rapportage van DCMR - constateren dat met deze wijzigingen een belangrijke stap in de goede richting was gezet, maar dat verdergaande veranderingen van beleid op dit terrein nodig zijn.
Alvorens te komen tot een beschrijving van deze lessen en veranderingen in aanpak willen wij in de komende paragraaf eerst kort de maatschappelijke achtergrond duiden. Hiermee bedoelen wij factoren en processen die meehelpen te verklaren waarom er in het verleden gehandeld is, zoals er gehandeld is. Deze achtergrond is genen dele bedoeld als rechtvaardiging voor gevoerd beleid, maar helpt wel mee te verklaren waarom zaken op een bepaalde manier gegaan zijn.

I.2 Maatschappelijke achtergrond

I.2.1 Ontwikkelingen milieubeleid
In de jaren negentig staat milieu volop in de belangstelling. Vanuit rijkskaders (Nationaal Milieubeleidsplan) zijn aanpassingen en uitbreidingen van de Wet milieubeheer doorgevoerd en is de optiek verbreed. De reikwijdte werd verruimd, elementen als afval en energie kregen een meer prominente plek. Er werden convenanten afgesloten met bedrijfstakken, waarbij ook het bedrijfsleven meer eigen verantwoordelijkheid nam. Het bedrijfsleven werd uitdrukkelijk uitgenodigd om zelf bedrijfsinterne milieuplannen te maken, zodat de overheid meer op afstand kwam te staan. Ten slotte startte het zogeheten MDW-traject (marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit), hetgeen een verschuiving van vergunningplicht naar meer algemene regels via AMvB’s tot gevolg had. Dit heeft ertoe geleid dat ambtenaren ook meer met het bedrijfsleven gingen overleggen en meedenken. Vanuit alle overheidslagen werd dit bestuurlijk sterk ondersteund. Bij opleidingen en trainingen van het personeel kwamen naast inhoudelijke thema’s als luchtverontreiniging, bodemverontreiniging en geluidhinder bijvoorbeeld ook vaardigheden zoals onderhandelen uitgebreid aan de orde.

I.2.2 Milieubeleid in Enschede
In de jaren ‘80 tot begin jaren ‘90 was Enschede een artikel 12 gemeente met als gevolg dat de ambtelijke bezetting op het gebied van milieu werd geminimaliseerd. Vanaf 1990 kwamen er Rijksgelden via de Bijdrageregeling Uitvoering Gemeentelijk Milieubeleid (BUGM) en de Vervolgbijdrageregeling Ontwikkeling Gemeentelijk MiIieubeleid (VOGM) en kon langzamerhand het ambtelijk apparaat weer worden opgebouwd. In deze jaren (tot aan 1997) was er, zowel in Enschede als landelijk, sprake van een kwantitatieve inhaalslag op het gebied van de vergunningverlening en handhaving.
Met de introductie van de VOGM zijn daarnaast ook andere beleidsprioriteiten door de Raad vastgesteld, waaronder vier verplichte, namelijk energiebeleid, duurzaam bouwen, bestemmingsplan buitengebied en gemeentelijk rioleringsplan. De Raad heeft daarnaast zelf een vijfde prioriteit toegevoegd, namelijk Lokale Agenda 21.
De Regionale Inspectie Milieuhygiëne (RIMH) heeft de gemeente Enschede op deze inhaalslag en de beleidsprioriteiten beoordeeld. Alle jaarplannen en jaarverslagen op grond van de Wet milieubeheer zijn goedgekeurd door de RIMH en zelfs met complimenten beoordeeld.
In deze periode is regionaal samengewerkt, waarbij Enschedese ambtenaren veelvuldig zijn ingezet bij de kleinere buurgemeenten. De programmatische aanpak in de handhaving is in deze periode regionaal bepaald en aangestuurd. Vanaf 1997 komt er duidelijk meer aandacht voor de kwalitatieve kant van de uitvoering. In dat jaar is bijvoorbeeld een externe toets uitgevoerd door het bureau Oranjewoud. Later is dit, met behulp van het bureau IWACO, vertaald in een plan van aanpak gericht op kwaliteitsborging van de activiteiten van milieu.
De vuurwerkramp heeft tot gevolg dat op een aantal terreinen de kwaliteitsslag versneld wordt doorgevoerd. Daarbij blijft het noodzakelijk voortdurend kritisch naar het werk en de werkprocessen te kijken: wat gisteren zinnig was, hoeft niet ook vandaag nog zinnig te zijn. Mogelijk heeft de discussie die na de cafébrand in Volendam ontstaat, ook weer gevolgen voor het veiligheidsbeleid in Enschede.

I.2.3 Externe veiligheid
Historisch gezien waren in de gemeente Enschede voornamelijk textielbedrijven en middelgrote en kleine bedrijven gevestigd. Na de textielkrach zijn er veel van dit type bedrijven bijgekomen. Het bestand van circa 3000 bedrijven heeft nooit een bijzonder risicoprofiel gehad. Externe veiligheid, de veiligheid van omwonenden, werd binnen Enschede nauwelijks als een probleem gevoeld. In Enschede zijn geen zogeheten post-Seveso bedrijven gevestigd. Daarom is binnen de gemeente nooit de noodzaak gebleken om zelfstandig kennis op te bouwen c.q. in te huren op het terrein van externe veiligheid.
Ten behoeve van het thema veiligheid is enkele maanden geleden reeds gestart met een risico-inventarisatie. Onder begeleiding van externe deskundigen is begonnen met een inventarisatie van de stand van zaken op het punt van naleving en adequaatheid van de milieuvergunningen bij ‘risicovolle’ bedrijven. Dit project ‘Risico’s van bedrijven’ levert informatie om mogelijke knelpunten bij individuele bedrijven aan te pakken. Daarnaast levert het een ‘overall’ beeld van de situatie in Enschede rond risico’s van bedrijven. Naast landelijke wet- en regelgeving leveren de inwoners van Enschede, via dit onderzoek binnen onze gemeentegrenzen, belangrijke input voor dit beleid. Zodra de uitgangspunten voor dit beleid voldoende zijn uitgekristalliseerd, zal met hen hierover worden gecommuniceerd.
 

I.2.4 Ontwikkelingen in het overheidsbeleid
Klantvriendelijkheid was een van de toverwoorden van de jaren negentig. De overheid moest zoveel mogelijk ruimte scheppen voor de burger en voor het bedrijfsleven. Ook rechterlijke uitspraken ondersteunden deze aanpak. Regelmatig werd de overheid door rechters teruggefloten, bijvoorbeeld als zij bedrijven striktere sancties wilde opleggen.
Een recente uitspraak van de Raad van State over vuurwerkopslag in zeecontainers in Utrecht geeft aan dat gemeenten uiterst omzichtig te werk moeten gaan om niet het onderspit te delven in juridische procedures.
Een ander punt is dat veelal voor vanzelfsprekend werd aangenomen dat milieubelangen en veiligheidsbelangen parallel lopen (wat goed is voor het milieu is goed voor veiligheid). Deze koppeling blijkt echter niet altijd vanzelfsprekend. De uitgebreide milieuvoorschriften kunnen ertoe leiden dat het thema ‘veiligheid’ (intern en/of extern) niet die aandacht krijgt die het behoeft.
Er wordt in Nederland momenteel veel gesproken over een te breed getolereerd gedoogbeleid. Door de gebeurtenissen in Volendam is deze discussie nu verhevigd in de belangstelling.

I.2.5 Vuurwerk een non-issue
Landelijk en lokaal hebben wij ons de afgelopen jaren maar zeer beperkt bezig gehouden met veiligheidsaspecten rond vuurwerk. Opslag van grote hoeveelheden vuurwerk stond niet bekend als een veiligheidsprobleem. Landelijk beleid dienaangaande werd in Enschede gevolgd, maar er was weinig reden om speciale aandacht aan deze branche te besteden. Deze constatering heeft enkele consequenties.
Naar nu blijkt heeft de gemeente zelfstandig weinig structurele expertise opgebouwd met betrekking tot de veiligheidsaspecten van vuurwerkopslag en heeft de gemeente in belangrijke mate vertrouwd op de expertise van het daarin gespecialiseerde bureau van Defensie. Gebleken is dat het niet voldoende is om op deze externe expertise te varen. Dit betekent dat gemeenten op het gebied van de externe veiligheid meer expertise zullen moeten opbouwen. Daarmee wordt de afhankelijkheid van ‘derden’ verminderd.
Naar het zich thans laat aanzien had de explosie in de vuurwerkfabriek in Culemborg relevante lessen voor gemeenten kunnen opleveren. Met de kennis van Culemborg was dan mogelijk in Enschede een ander (vuurwerk)beleid gevoerd. Het is dan ook te betreuren dat de lessen uit Culemborg nooit rechtstreeks of via regelgeving of adviseurs richting gemeenten zijn gekomen. Hetzelfde geldt voor de problematiek van de opslag in zeecontainers en de thans geďnstigeerde onderzoeken naar de classificatie van vuurwerk. In overleg met anderen, waaronder met name de VNG, moeten wij bezien hoe wij als gemeenten meer inzicht krijgen/hebben op landelijke ontwikkelingen op het gebied van fysieke veiligheid die rechtstreeks de veiligheid op lokaal niveau kunnen regarderen.
Er zijn, voor zover wij hebben kunnen nagaan, geen nadere berichten over opslag in zeecontainers ontvangen. Rapporten van justitie of TNO of anderen hebben ons nooit bereikt.


terug
  III. Voorbereiding op problemen met fysieke veiligheid: leermomenten

3.11 Registreren
Het thema van de planning en preparatie is gericht op voorbereiding als zich onverhoopt een ramp of calamiteit zou voordoen. Hoewel er - ook in lijn met de observaties van Berghuijs - reden is redelijk tevreden te zijn over de wijze waarop de vuurwerkramp is bestreden en de wijze waarop bestuur, hulpverleners, ambtelijke diensten en organisaties, talloze vrijwilligers en nog vele anderen handelden na de explosie, betekent dit niet dat er geen lessen uit de hulpverlening zijn te trekken. Met name in de rapportage van Berghuijs wordt uitgebreid ingegaan op het thema van de planvorming. Berghuijs formuleert een groot aantal aanbevelingen die deels specifiek van aard zijn (bijvoorbeeld een dienst betreffend) en deels meer generiek. Daarnaast zijn de afgelopen maanden verschillende interne evaluaties opgesteld door gemeentelijke diensten. Momenteel worden deze door de gemeentelijke brandweer samengevoegd tot één gezamenlijke interne evaluatie die waarschijnlijk in februari a.s. ter beschikking wordt gesteld aan de gemeenteraad.
Alvorens te komen tot een aantal meer concrete lessen, worden eerst enkele meer algemene aspecten en aandachtspunten aangegeven. Hiermee wordt een brede onderstroom van gedachten en observaties over de preparatie op rampen weergegeven. Voor de komende jaren is het tenminste zo belangrijk deze algemene achtergrondaspecten serieus te nemen als concrete maatregelen te treffen.
 

1. Momentum vasthouden
De afgelopen jaren heeft de gemeente Enschede een traject ingezet om de kwaliteit van de rampenbestrijding op een hoger plan te krijgen. Niet alleen heeft het millennium hieraan een duidelijke impuls gegeven, al eerder nam de belangstelling voor het thema van de rampenbestrijding toe. De Bijlmerramp (en in datzelfde jaar de neergestorte F-16 in Hengelo), maar zeker ook de Herculesramp openden bij bestuur en ambtelijke organisatie de ogen. Enschede bevindt zich immers ook in de nabijheid van een (militair) vliegveld. Met de Herculesramp werd scherp hoe de verantwoordelijkheden liggen.
Recent waren brandweer en anderen betrokken - net als in de rest van Nederland - begonnen aan een inhaalslag. In algemene termen was er het nodige geregeld, maar voor specifieke gevaarzettende objecten was nog betrekkelijk weinig aandacht. Uiteraard was dat mede ingegeven door het feit dat Enschede nauwelijks externe veiligheidsrisico’s leek te hebben.
Op 13 mei vond in Enschede de dramatische vuurwerkramp plaats en nu is het zaak ook de komende jaren de aandacht voor dit onderwerp vast te houden. Dat geldt dit jaar, maar dat moet ook zo zijn in de jaren die daarna komen. Dat is een van de belangrijkste doelen die het College zich op dit vlak gesteld weet. Een goede balans vinden tussen het vasthouden van aandacht voor dit thema en gerichte aandacht op specifieke risico’s. Dit zonder tegelijkertijd fysieke veiligheid prominenter te maken dan nodig is.
Het is goed het momentum van de vuurwerkramp vast te houden en elkaar op het gebied van planvorming en preparatie bij de les te houden. Ook als de ramp al weer jaren achter ons is.

2. We kunnen het niet alleen
Een tweede constatering die gemaakt moet worden is: we kunnen het niet alleen. De schaal van rampen gaat gemakkelijk de mogelijkheden van het gemeentelijk potentieel te boven. Dat is dan ook een van de belangrijkste redenen dat bij de operationele hulpdiensten meer en meer een tendens tot regionalisering is waar te nemen: regionale politie; regionalisering op het geneeskundig en spoedeisende medische vlak en ook bij de brandweer hebben landelijk projecten als het Project Versterking brandweer als oogmerk de regionale brandweerrol te versterken. Dit laatste overigens zonder geweld te doen aan de lokale inbedding van de brandweer.
Hoewel er ten tijde van de vuurwerkramp veel zaken door Enschede zijn afgehandeld en binnen de gemeente zijn gebleven, zou het menigeen verbazen hoeveel ondersteuning en bijstand de gemeente op talrijke gebieden heeft mogen ontvangen. Deze bijstand was meer dan operationele bijstand. Ook bij een min of meer ‘lokale ramp’ kunnen wij het niet alleen. Het spreekt vanzelf dat deze constatering sterker zou blijken in het geval dat een veel kleinere gemeente door deze vuurwerkramp was getroffen. Nu hebben vele tientallen ambtenaren binnen de hele gemeentelijke organisatie de dagen en weken na de ramp volledig of voor het grootste deel van hun tijd gewijd aan zaken die verband hielden met de ramp. Een les die voor Enschede al geldt, maar voor kleinere gemeenten des te meer: ook voor de primair gemeentelijke processen van de rampenbestrijding (zoals bijvoorbeeld voorlichting, opvang en verzorging, registratie) geldt dat goede gemeentelijke samenwerking binnen het verband van de regio onontbeerlijk is om een ramp van dergelijke omvang adequaat te managen. Voor de toekomst betekent dit dat Enschede met andere gemeenten tot verdergaande afspraken wil komen (arbeidsverdeling; doen waar je goed in bent; extra hoogwaardig personeel kunnen aantrekken; ‘pool’vorming).
De komende jaren zal ook voor de gemeentelijke processen van de rampenbestrijding de samenwerking binnen de regio dienen te worden aangezet en versterkt.

3. De vuurwerkramp als maat der dingen?
De afgelopen jaren heeft de organisatie van de rampenbestrijding meer en meer haar beslag gekregen. Aan de basis van dit proces lagen rampen als Seveso (1976), Bhopal (1984) en Tsjernobyl (1986). Veel aandacht was vanaf het begin gericht op een massale uitstoot van giftige stoffen. Bij rampen dachten wij in Nederland aan giframpen. Bij veel van de voorbereidingen is impliciet van dergelijke scenario’s uitgegaan. Voor het gemeentelijke proces van opvang betekende dat bijvoorbeeld het nadenken over tijdelijke opvangruimtes (sporthallen e.d.) waar burgers één of desnoods enkele dagen konden verblijven alvorens weer naar huis te kunnen gaan.
Hoe anders was de vuurwerkramp. Geen dreiging van gif, maar een compleet verwoeste wijk, waardoor vele honderden inwoners van deze stad niet tijdelijk enkele dagen opvang nodig hadden, maar een geheel nieuwe start dienden te maken (huis, meubilair, inrichting e.d.).
Waren de gemeentelijke diensten op een dergelijke ramp voorbereid? Nee, niet op zo’n ramp en zeker niet op een ramp van een dergelijke omvang. Het is ook de vraag of een gemeente wel voorbereid dient te zijn op zo’n specifieke ramp. Iedere ramp is anders dan verwacht. In die zin wil Enschede in algemene zin voorbereid zijn op rampen.
Daarbij dient de focus niet alleen op rampen te zijn met een omvang en intensiteit als de vuurwerkramp. De voorbereiding dient ook aan te sluiten op kleinschaliger (en daarmee waarschijnlijker) scenario’s. Het gevaar van ervaringen met een zo grote ramp als de ramp van 13 mei is immers dat ‘kleine rampjes’ nauwelijks meer serieus genomen worden of de rampenbestrijdingsstructuur daar niet voor gehanteerd wordt.
Dat betekent dat wij moeten waken al te specifieke lessen te trekken uit deze ramp. Als Enschede ooit nog eens getroffen wordt door een ramp - hetgeen wij uiteraard niet wensen - dan zal die ramp altijd anders zijn dan de ramp van 13 mei 2000.
Iedere ramp is anders. Wij moeten opletten dat er vooral algemene preparatieve lessen worden geleerd en niet te specifieke lessen naar aanleiding van deze vuurwerkramp.

 Concrete lessen

3.1 Ambtelijke versterking
Voor de gemeente Enschede is het de komende jaren in ieder geval van belang dat er voldoende personele capaciteit is om aandacht te kunnen besteden aan zaken die in deze rapportage en alle andere evaluaties en rapporten aan de orde komen. Er zijn en worden vele wijze lessen getrokken door de gemeente zelf, en ook anderen storten hun wijsheid over ons uit. Vervolgens dient er binnen de gemeente voldoende ambtelijke capaciteit en kwaliteit te zijn om ook daadwerkelijk met deze lessen aan de slag te gaan. Juist deze versterking is wenselijk om tot een goede prioritering te komen van al deze wensen en aanbevelingen. Speciale vermelding verdient in dit verband de invulling van de functie van ambtenaar openbare orde en veiligheid. Juist vanuit die positie dient de structurele aandacht voor de rampenorganisatie gestalte te krijgen.
Daarnaast dient de centrale regie van de voorbereiding van de verschillende gemeentelijke processen (communicatie, opvang en onderdak, e.d.) - in navolging ook van adviezen van Berghuijs – expliciet in handen van de gemeentesecretaris te worden gelegd.
De gemeentelijke – niet operationele – voorbereiding dient op het niveau van de bestuursdienst/concernstaf te worden versterkt. Vervolgens kan handen en voeten worden gegeven aan een flink aantal aanbevelingen van Berghuijs (over de inrichting en logistiek, opschaling, registratie, relatie met de rampenzender, etc.).

3.2 De inbedding van de stadsdelen
De organisatie van de rampenbestrijding heeft vooral op het niveau van de centrale gemeente vorm en inhoud gekregen. Op geen enkele wijze was vooraf een relatie gelegd met de organisatiestructuur op stadsdeelniveau. Een thema dat de komende periode op het programma staat betreft de vervlechting van dit niveau in de planvorming en algehele voorbereiding (inclusief oefening).
De stadsdelen dienen meer te worden ingebed in de gemeentelijke organisatie van de rampenbestrijding.

3.3 Vergroting multi-disciplinariteit
De ramp toonde eens te meer aan dat er naast de drie hulpdiensten een volwaardige rol voor de rest van het gemeentelijk apparaat is weggelegd. Afstemming tussen deze vier actoren dient te worden versterkt. Vooral gezamenlijke oefeningen op verschillende niveau’s - waaronder met name ook het CTPI-niveau (verg. Berghuijs; 7.11) - kunnen bijdragen aan een grotere slagkracht en de betrokkenen meer inzicht verschaffen in de in de regio gehanteerde gecoördineerde regionale incindenten-bestrijdingsprocedure (GRIP). Hierbij kan ook vanuit een gemeentelijke dienst worden geparticipeerd in een dergelijke CTPI-oefening.
De komende jaren dient de multi-disciplinaire samenwerking op het terrein van de rampenbestrijding te worden vergroot. Oefeningen kunnen hierbij met name goede leermomenten opleveren.

3.4 De rol van de brandweer
De brandweer vormt de spil van de rampenbestrijding en was als geen andere gemeentelijke dienst rechtstreeks betrokken bij de vuurwerkramp. Op basis van hetgeen uit deze ervaringen en de verschillende evaluaties en rapporten naar voren komt (Berghuijs, Inspectierapporten; commissie Oosting), zal specifiek voor de brandweer bezien moeten worden welke specifieke lessen er geleerd dienen te worden. Hierover zal vanuit de brandweer nader worden gerapporteerd. Dat betreft zaken als de rol van de brandweer als coördinator van de voorbereiding; de numerieke uitruksterkte; de alarmeringswijze; de wijze van omgaan met een gevaarzettende situatie; de bevelvoering; de organisatie van de opschaling; operationele leiding; en de multi-disciplinaire coördinatie met inbegrip van het instellen en functioneren binnen het CTPI.
De brandweer stelt zelf nog een aparte notitie ‘leermomenten’ op.

3.5 De logistieke component
Hoewel wij van mening zijn dat de gemeente op zaterdagmiddag 13 mei 2000 voortvarend aan de slag ging, zijn er op het punt van de logistiek en ondersteuning nog wel een aantal verbeteringen mogelijk. Hierbij moet worden aangesloten bij moderne IT-mogelijkheden.
Dat geldt ten stadhuize, maar ook op andere plaatsen waar gemeentelijke activiteiten ontplooid worden tijdens een ramp, zoals bijvoorbeeld in de opvangruimtes. Hiermee kan tevens invulling worden gegeven aan een aantal aanbevelingen van Berghuijs (7.2; 7.3; situatiebriefing 7.4)
De voortvarende wijze waarop binnen Enschede gebruik wordt gemaakt van nieuwe informatietechnologie dient ook op het gebied van crisispreparatie en rampenbestrijding zichtbaar te worden.

3.6 Het stadhuis als knooppunt
Uit verschillende interne evaluaties komt naar voren dat het goed was dat diensten onderkomens op het stadhuis hadden ingericht. Nu was men dicht bij de besluitvorming en waren er vele mogelijkheden van overleg met zusterdiensten e.d. Dat was niet conform de plannen, waar actiecentra bij de diensten zelf zouden moeten worden ingericht als beleidsmatig zwaartepunt. Voor de toekomst dient een dergelijke vorm van uni-locatie als leidend beginsel te worden gehanteerd. Ook logistiek vereist dat mogelijk wat aanpassing.
De centrale (fysieke en logistieke) rol van het stadhuis dient in de voorbereiding te worden ingebed.

3.7 Vastlegging/verslaglegging
Achteraf wordt er zowel in interne evaluaties als in externe evaluaties aangegeven dat er gedurende de eerste dagen en weken meer had moeten worden vastgelegd in verslagen en logboeken. Wij onderschrijven dit gevoel met enkele voorbehouden. De doelstelling van verslaglegging is niet in de eerste plaats het achteraf zo goed mogelijk ondersteunen van allerhande vormen van evaluatie en beoordeling. De doelstelling van verslaglegging dient vooral functioneel van aard te zijn bij de aflossing van personeel en bij overdracht van werkzaamheden. Daarmee krijgen de ‘nieuwen’ een beeld van de voorafgaande gebeurtenissen, knelpunten en beslissingen. Tegen deze achtergrond dient goede verslaglegging primair te geschieden.
De organisatie van de verslaglegging dient te worden aangescherpt.

3.8 Interne communicatie
Eén van de moeilijkste processen ten tijde van een ramp blijkt het proces van interne communicatie. Het is altijd moeilijk ten tijde van een ramp steeds de functionarissen van de eigen dienst of organisatie goed op de hoogte te houden. Hoe zijn we er zeker van dat diegenen die op de hoogte moeten zijn van bepaalde zaken ook steeds goed geďnformeerd zijn?
Verschillende keren deed zich in de eerste dagen na de ramp de situatie voor dat het publiek een bepaalde beslissing via de massamedia vernam, terwijl degenen die direct betrokken waren bij de uitvoering van diezelfde beslissing nog van niets wisten (ontsluiting en sluiting van het rampterrein). Ook werd via de media niet altijd de informatie juist doorgegeven hetgeen nog extra complicaties gaf.
Deels is dit fenomeen onvermijdelijk, maar deels dient daar - mogelijk nog meer gebruik makend van onder andere Intranet - ook in de planningsfase (ook in oefeningen) meer aandacht voor te komen. Dit punt zal in de afstemming tussen de verschillende functionarissen die met de preparatie op de rampenbestrijding zijn belast extra aandacht en nadere regeling behoeven.
Naar een betere organisatie van de interne informatie, mogelijk met meer gebruik van moderne informatietechnologie.

3.9 Wij weten meer dan we denken
Tijdens de vuurwerkramp wilde de brandweer enkele keren bepaalde feitelijke informatie. Het duurde soms lang alvorens die informatie er uiteindelijk was. Toch was de informatie wel ergens binnen de gemeente voorhanden. In het komende planningsproces dient meer bezien te worden welke informatie (vooral op het terrein van fysieke veiligheid, infrastructuur e.d.) hulpdiensten als de brandweer zouden (kunnen) wensen en welke informatie en gegevens reeds waar aanwezig zijn. Mogelijk kan met een beperkte aanvulling op reeds bestaande informatie (koppelen van digitale bestanden) uiterst waardevolle basisinformatie voor de brandweer (en eventueel andere diensten) ontstaan. Met name de hulpdiensten dienen na te denken welke informatie zij bij verschillende soorten van denkbare scenario’s zouden wensen.
Welke informatie kan hulpdiensten ten tijde van rampsituatie ten dienste staan: inventariseren en toegankelijk maken.

3.10 Inschatten van vormen van (on)veiligheid
Bij de bestrijding van een rampsituatie spelen dikwijls weer bepaalde risico’s. In hoeverre is er kans dat een huis zal instorten? Is er sprake van asbestgevaar en hoe erg is dat? Wat zijn de milieurisico’s van een bepaalde uitstoot? Hoe reëel is de kans op plundering bij de keuze voor een bepaalde aanpak? Er spelen vele vragen die betrekking hebben op dreigende onveiligheid. Het is niet alleen lastig antwoorden te vinden op deze vragen; het is nog lastiger eenduidige antwoorden te vinden op deze vragen. Verschillende personen en organisaties maken verschillende inschattingen en afwegingen met betrekking tot deze gewilde en ongewilde risico’s. Voor deze situaties zou het wenselijk zijn te komen tot een georganiseerde vorm van integraal veiligheidsmanagement waarin de verschillende belangen worden gewogen, zodat er eenduidigheid komt in de advisering. Op Rijksniveau kan daartoe een stap worden gezet door de ministeriële coördinatie die gewenst is in de na-fase, reeds te laten starten in de acute fase. Daarmee zou het ‘Rijk’ meer uit een mond spreken.
Ten tijde van het rampmanagement worden afwegingen gemaakt omtrent veiligheid. Hier dient toegewerkt te worden naar integraal veiligheidsmanagement.

3.11 Registreren
Een van de thema’s die de eerste dagen tot de nodige beroering heeft geleid, was de gehele lijstenproblematiek. Als de registratie voor 90% kloppend is dan is de registratie niet goed, aangezien de registratie dan niet volledig betrouwbaar is.
Als een gemeente de herhuisvesting voor meer dan 90% op orde heeft, is dat echter wel een prima score.
Ondanks het feit dat gemeentelijke ambtenaren vanaf het begin gestart zijn met het bijhouden van allerlei vormen van registratie bleek gaandeweg dat er toch fouten waren geslopen in deze registratie. Ook buiten de gemeentelijke organisatie deden zich op dit punt problemen voor. Zo bleek dat een betrouwbare registratie van de gewonden, wat overigens niet een taak van de gemeente is, nooit goed uit de verf is gekomen. Het voorgaande roept de vraag op of gemeenten ooit in staat zullen zijn vanaf het prille begin te komen tot volledige registratie. In overleg en afgestemd binnen de regio moet bezien worden of en hoe de gemeenten deze taak het beste zouden kunnen invullen. Hierbij moet zeker ook bezien worden of niet anderen (RIT, GGD) op dit punt tot meer in staat zijn.
Is het mogelijk c.q. noodzakelijk het registratieproces in dergelijke situaties te optimaliseren of dienen juist anderen daarin een taak te vervullen?


terug
  IV. Na de ramp: leermomenten

In het voorgaande is een aantal concrete leermomenten genoemd, onderwerpen waarvan we kunnen constateren dat daarbij voor, tijdens of na de ramp niet alles optimaal is verlopen. Onderwerpen waarin we voor de toekomst met voortvarendheid verbeteringen willen en ook kunnen aanbrengen, omdat uit de ramp duidelijk naar voren is gekomen wat er anders zou moeten.
Ook in het stadium na de ramp zijn er nog verschillende leermomenten en aandachtspunten te onderscheiden. Ten slotte hebben ervaringen elders geleerd dat er na de ramp ook nog het nodige kan misgaan. De wijze waarop de gemeente en de mede-overheden omgaan met alle problemen die typerend zijn voor dit stadium, is zeker zo belangrijk als datgene wat er hiervoor is gemeld. Enerzijds is het nog vroeg om dergelijke lessen te trekken, anderzijds proberen wij dergelijke problemen in deze fase zoveel mogelijk te voorkomen en tijdig bij te sturen. Leermomenten in deze fase zijn dan ook met name proces- en proceduregericht.

1. Rampwerkzaamheden versus regulier werk
Behalve een gemeente waarin een vuurwerkramp had plaatsgevonden bleef Enschede natuurlijk ook na 13 mei een gemeente met 150.000 inwoners waar van alles gaande is. De ramp overschaduwde alles voor iedereen, maar al vrij snel bleek het gewone leven door te gaan en daarmee ook de gewone gemeentelijke taken. Door de ramp is er echter voor lange tijd een enorme extra workload op de gemeentelijke organisatie komen te liggen. Dat vereist ook gedurende lange tijd afstemming tussen ramp- en regulier werk, juist omdat een nauwkeurige taxatie van de hoeveelheid en de duur van de extra werkzaamheden niet of moeilijk te maken is. Een voortdurende bezinning op prioriteiten, op benodigde personele capaciteit en op de meest functionele organisatie van het werk (ramp- en regulier werk scheiden of juist combineren) is nodig om enerzijds ongewenste achterstanden in het reguliere werk te voorkomen en anderzijds het rampwerk die belangrijke positie te laten houden die het thans heeft en ook in de toekomst verdient.

2. Vertrouwen in de (gemeentelijke) overheid en communicatie met de burgers
Niet te ontkennen valt dat de vuurwerkramp bij veel burgers het vertrouwen in de overheid (lees: de gemeente) behoorlijk heeft aangetast. De vraag "hoe heeft dit kunnen gebeuren" verandert al gauw in de stelling dat de gemeente "er voor had moeten zorgen dat dit niet kon gebeuren". Ook bij deze rampomvang niet te vermijden fouten in de hulpverlening en bij de nazorg – hoe goed die ook waren – hebben soms aan negatieve beeldvorming bijgedragen. Daarmee staan wij voor de taak om het geschonden vertrouwen in de gemeente zo goed en snel mogelijk te herstellen. We zullen onze burgers duidelijk moeten maken dat men wel degelijk op de gemeente mag en kan vertrouwen, dat de gemeente wel degelijk de nodige zorg en aandacht schenkt aan welzijn en veiligheid van haar inwoners. Dat is een proces dat tijd vraagt en waarvoor niet één probate methode bestaat en dat niet alleen gestalte moet krijgen bij de afwikkeling van de vuurwerkramp. Het vertrouwen zullen we op al de verschillende fronten waar gemeente en burgers contact hebben tegelijk moeten proberen terug te winnen.
Sleutelbegrippen zijn hierbij in de praktijk: het betrekken van burgers bij gemeentelijk beleid, daadwerkelijk luisteren naar diezelfde burgers en daar dan vervolgens ook wat mee doen - of duidelijk verklaren waarom we er niets mee kunnen doen!
We spreken dan over een goede communicatie met de burgers. Het behoeft geen betoog dat die zeker gestalte dient te krijgen ten aanzien van het vestigingsbeleid voor bedrijven en de voorwaarden waaronder deze vestigingen toegestaan zijn en gecontroleerd worden. De op dit punt gebleken onbekendheid rond SE Fireworks heeft bijna automatisch tot de reactie geleid ‘wat weten we nog meer niet’? Onrust, wantrouwen naar de gemeente en gevoelens van onveiligheid zijn het gevolg.
Dit benadrukt de noodzaak om niet alleen het beleid en de uitvoering ten aanzien van bedrijfsvestigingen te verbeteren, maar ook de informatie en communicatie daarover te vergroten en toegankelijker te maken. Dat krijgt naar verwachting medio 2001 gestalte wanneer via Internet informatie beschikbaar komt over de bedrijfsvestigingen in Enschede, de voorwaarden waaronder deze vestigingen kunnen/mogen functioneren en de daaromtrent lopende procedures. Behalve op Internet zal deze informatie ook bij alle gemeentelijke loketten beschikbaar komen. Bovendien zal de kwaliteit van de wekelijkse advertenties worden verhoogd, in die zin dat de voor de burgers benodigde informatie daarin duidelijker naar voren komt.
Het geschonden vertrouwen in de gemeente moet worden hersteld door burgers intensief bij gemeentelijk beleid te betrekken en daarover open met hen te communiceren.
Speciale aandacht wordt geschonken aan communicatie met de burgers over bedrijfsvestigingen en daaraan verbonden veiligheidsrisico’s.

3. Evalueren
Vrijwel onmiddellijk na de buiten werking stelling van het rampenplan (24 mei 2000) togen externe organisaties (Inspecties, commissie Oosting, het OM) richting Enschede om te beginnen met evaluatieonderzoek. Dit externe evaluatieproces zette duidelijk een klem op de organisatie: zowel in termen van capaciteit als in termen van stress. Het is niet vreemd dat dat in sommige gevallen bij betrokkenen leidde tot een frustrerend en demotiverend effect. Deze mogelijk negatieve en verstorende aspecten door allerhande soorten van onderzoek kwamen echter juist in een gemeente en in een gemeenschap die de handen vol had met het draaiende houden van de organisatie en het tegelijkertijd initiëren en ondersteunen van verschillende mega-projecten.
Op voorhand is hier betrekkelijk weinig aan te doen, maar achteraf moet wel - in samenspraak met anderen - bezien worden of deze spagaat als zodanig problematisch was en of het wenselijk zou zijn dit op de een of andere manier te beperken. Deze externe evaluatieklem leidde er tevens toe dat de gemeente pas relatief laat aan het intern evalueren toekwam.
De vraag dient beantwoord te worden of en in hoeverre de opzet van het gehele evaluatieproces werkbaar en zinvol was?

4. Doen wij het goed?
De gemeente is momenteel betrokken bij grote aantallen van projecten, initiatieven en activiteiten op uiteenlopende gebieden als wederopbouw, financiële afwikkeling en psycho-sociale hulp. Het is goed om onszelf zo nu en dan een spiegel voor te houden en te bezien of wij het in de afwikkeling van de ramp goed doen. Daarbij kunnen wij gelukkig gebruik maken van externen (commissie Meijer, Berghuijs, DCMR, het COT) die ons gevraagd en ook ongevraagd kunnen adviseren. Met betrekking tot de gehele nazorg voor met name de slachtoffers hebben wij het voornemen te komen met een door een extern bureau te organiseren slachtoffermonitoring. Ten slotte dienen wij in samenwerking met de mede-overheden erop toe te zien dat ook de waardevolle lessen die in de fase na de ramp zijn en worden geleerd systematisch in een evaluatie worden bijeengebracht.
Ook de na-fase dient zelfstandig onderzocht en geëvalueerd te worden.

5. Financiën
Het mag duidelijk zijn dat in het voorgaande veel zaken aan de orde zijn gesteld die financiële consequenties hebben. Zo is het bijvoorbeeld zonneklaar dat de voorgenomen kwaliteitsslag met betrekking tot het verlenen van en de controle op milieuvergunningen niet valt te verwezenlijken wanneer daarvoor geen extra menskracht ter beschikking komt. Andere voorbeelden zijn de gewenste formatieruimte ten behoeve van verbetering van de rampenorganisatie en de kwalitatieve aandacht die gevraagd is voor communicatie met de burgers. Dit geeft aan dat aan de beleidsvoornemens van deze nota een prijskaartje hangt. Het bedrag op dat kaartje is vooralsnog onbekend, maar zal zeker niet gering zijn. In het kader van deze principiële nota zijn nog geen concrete bedragen – voor zover dat in dit stadium al mogelijk zou zijn – genoemd. Een nadere financiële uitwerking zal zijn beslag moeten krijgen binnen de daarvoor geëigende begrotingsprocedures. Dat zal met voortvarendheid ter hand worden genomen wanneer de uitgangspunten van deze nota zijn vastgesteld.
De financiële consequenties van de maatregelen die uit deze nota voortvloeien dienen zo spoedig mogelijk concrete uitwerking te krijgen in de begrotingsprocedures.

terug